Директору
АО «Горэлектросеть»
А.В. Кузьмину
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
на присоединение энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно (по второй, третьей категории надежности)
1.	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Основной государственный регистрационный номер юридических лиц (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) и дата ее внесения в реестр² 

	.

2.1. Идентификационный номер налогоплательщика (как для юридических лиц, так и для индивидуальных предпринимателей)__________________________________________________

3.Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес_______________________

 (индекс, адрес)
4. В связи____________________________________________________________________ 
	(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение,

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных 

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств_______________________________________________________

	(описание существующей сети для присоединения)
6. Максимальная мощность³ энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______ кВт при напряжении5 ______ кВ (с распределением по точкам присоединения: точка присоединения - ________ - _________ кВт, точка присоединения ________ - __________ кВт), в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет ________кВт при напряжении _____________ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при напряжении _______ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт.	

7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов		кВА.	

8. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.

9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:
II категория ____________ кВт;
III категория		кВт;	
10. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

	
11. Порядок расчета и условия рассрочки платежа за технологическое присоединение по договору осуществляются по_______________________________________________________

(вариант 1 или вариант 2 – нужное выбрать)
а) вариант 1, при котором:
15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 5 рабочих дней со дня выставления сетевой организацией счета, предусмотренного пунктом 103  Правил технологического присоединения;
30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 20 дней со дня размещения в личном кабинете заявителя счета;
35 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 40 дней со дня размещения в личном кабинете заявителя счета;
20 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 10 дней со дня размещения в личном кабинете заявителя акта об осуществлении технологического присоединения или уведомления об обеспечении сетевой организации возможности присоединения к электрическим сетям.
б) вариант 2 применяется с учетом пункта 12.2. Правил № 861, при котором:
- авансовый платеж вносится в размере 10 процентов размера платы за технологическое присоединение в течение 5 рабочих дней с даты выставления счёта;
- осуществляется рассрочка платежа в размере 90 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.6

К заявке прилагаются следующие документы:
а) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации (по желанию заявителя);
б) один из перечисленных ниже видов документов:
б1) копии документов, подтверждающих владение заявителем на праве собственности или на ином предусмотренном законом основании объектом капитального строительства (нежилым помещением в таком объекте капитального строительства) и (или) земельном участком, на котором расположены (будут располагаться) энергопринимающие устройства заявителя;
б2) копия разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в целях размещения энергопринимающих устройств заявителя (с указанием сведений о границах используемой территории);
б3) копии документов, подтверждающих, что заявитель обладает сервитутом или публичным сервитутом, которые установлены в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации, земельным законодательством Российской Федерации и предусматривают возможность использования земельного участка для целей размещения энергопринимающих устройств заявителя (с указанием сведений о границах сервитута);
в) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.

Для юридических лиц (копии):
 •	свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц;
 •	свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе;
 •	устав;
 •	выписка из протокола общего собрания о назначении руководителя или приказ о его назначении;
 •	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, полученная не ранее 6 месяцев до даты подачи заявления;
 •	платежные реквизиты:
расчетный счет, корреспондентский счет, БИК.
Для ИП (копии):
 •	свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
 •	свидетельство о постановке на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе;
 •	паспорт (с отметкой о регистрации по месту жительства).

Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности):
__________________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________ даю согласие
	(ФИО)
АО «Горэлектросеть» на обработку персональных данных, согласие на получение телефонных оповещений и смс-уведомлений от АО «Горэлектросеть» и энергосбытовой организации, с которой планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности).

Заявитель

1		
(фамилия, имя, отчество)	
2		
(контактный телефон)	
3		
(адрес электронной почты)	
4		
(подпись, дата)	

«____» _______________ 202____
М.П.
2 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
3 Для физических лиц.
4 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 6 и подпункте “а” пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
5 Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
6 За предоставление рассрочки (10/90) платежа за технологическое присоединение сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с очередным платежом, которым погашается частично или полностью такая задолженность. Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день рассрочки определяется в размере действовавшей на указанный день ключевой ставки ЦБ РФ, увеличенной на 4 процентных пункта.

Проверка  заполнения заявления и  документов:
Юрисконсульт:   ____________________________________________/__________________________/
                                                     
                                             ФИО                                                                                                        Подпись
Входящая регистрация АО «ГЭС»